Retours d’Expérience : une nécessité pour notre activité
Bonjour à toutes et tous, pilotes et élèves pilotes,
Quelques rappels pour tous :
Les pilotes ont le devoir de maintenir leurs connaissances aéronautiques, notamment sur la réglementation, les actualités aériennes, la connaissance des avions, etc.
Ils doivent s’informer régulièrement et donc lire avec attention, les parutions du club en particulier qui concernent l’utilisation des avions et la sécurité des vols en général.
- Un site est dédié à cela à l’ACAM à consulter le plus fréquemment possible :
- Aero-Infos ACAM : https://www.aeroclub-acam.fr/aero-infos .
- Page dédiée à la sécurité : https://www.aeroclub-acam.fr/aero-infos/aeroinfos_docs.php?dir=.%2Fdocs%2F6-Securite-vols&order=name&asc=a
- Tous les bulletins de sécurité sont accessibles en permanence sur le site Web de l’ACAM
D’autres sites sont aussi dignes d’intérêt pour la sécurité :
1 Amélioration de la sécurité aérienne de l’aviation civile
Le processus a été défini par le REGLEMENT (UE) N° 376/2014 DU PARLEMENT EUROPEEN ET DU CONSEIL DE L’UNION EUROPEENE.
Par ce règlement l’Europe officialise la mise en place d’un système obligatoire de retour d’expérience afin d’améliorer la sécurité de l’aviation civile.
Extrait :
Le système de sécurité de l’aviation civile repose sur les retours d’expérience et les enseignements tirés des accidents et incidents. Les comptes rendus d’événements et l’utilisation des informations sur les événements aux fins d’améliorer la sécurité se fondent sur une relation de confiance entre le notifiant et l’entité responsable de la collecte et de l’évaluation des informations. Cela requiert une stricte application des règles de confidentialité. La protection des informations relatives à la sécurité contre tout usage inapproprié … (Règlement 376/2014 – Considérant 33).
Le règlement défini deux types de retour d’expérience :
- Le compte rendu volontaire (REX)
- Les comptes rendus obligatoires (CRESAG)
1.1 Les comptes rendus de retours d’expérience volontaires (REX)
Les retours d’expériences sont des actions « pro-actives » de la part des pilotes et très efficaces pour la sécurité des vols.
Article 5 : ” Les informations relatives à la sécurité qui sont perçues par le notifiant comme représentant un danger réel ou potentiel pour la sécurité aérienne “.
Les REX concernent également tout événement relatif à l’organisation, les procédures, l’exploitation, le fonctionnement du club et des avions, etc., qui peuvent avoir un intérêt pour la sécurité de l’ensemble des pilotes du club ou au niveau national.
Délai de déclaration après évènement : 72 heures
Ces retours d’expériences sont profitables à tous pour la sécurité. Ils font partie intégrante des actions à mener par chaque pilote pour que la communauté aéronautique vole dans un environnement le plus sur possible.
Deux actions sont à mener par chacun :
- Rendre compte des évènements, difficultés, incidents rencontrés au cours de leurs vols.
- Consulter les évènements déclarés par d’autres
L’ACAM incite régulièrement ses membres :
- A déclarer leurs évènements par REX : via les bulletins, les fiches reflexes dans les avions, le site Aero-Infos, etc.
- A s’abonner à REX FFA et recevoir régulièrement les REX établis au niveau du Club.
1.2 Les déclarations d’évènements de sécurité (CRESAG)
Article 4 : « Les événements susceptibles de présenter un risque important pour la sécurité aérienne sont notifiés par le biais des systèmes de comptes rendus d’événements OBLIGATOIRES ».
Dans l’annexe V, le règlement d’exécution (UE) 2015/1018 donne une liste d’événements liés “aux aéronefs autres que les aéronefs motorisés complexes”, donc nos avions.
Voir la liste en annexe.
Lorsqu’un REX fait suite à une notification obligatoire le déclarant, aidé du CPS, DOIT OBLIGATOIREMENT remplir un formulaire « CRESAG » : Compte Rendu d’Evènement de Sécurité de l’Aviation Générale.
Les délais, après l’évènement est de 72 H pour le REX et ensuite 72 H pour le CRESAG
L’ensemble des informations transmises à l’Autorité (comptes-rendus, analyses, mesures mises en œuvre, classement au regard du risque) sont enregistrées dans la base de données nationale ECCAIRS des événements de sécurité. Conformément au règlement 376/2014, ces informations sont ensuite transférées dans la base de données européenne des événements de sécurité.
2 Contexte de fonctionnement des retours d’expérience
2.1 Protection des notifiants et des personnes notifiées dans les REX
Dans l’Article premier il bien spécifié :
- Que “Les comptes rendus d’événements ont pour seul objectif la prévention des accidents et incidents, et non l’imputation de fautes ou de responsabilités“.
- Que le règlement “introduit des règles de confidentialité et une utilisation appropriée des informations au moyen d’une protection harmonisée et renforcée des notifiants et des personnes mentionnées dans les comptes rendus d’événements“.
En conséquence : Les REX et les CRESAG sont toujours rendus ANONYME
2.2 Notion de CULTURE JUSTE
Article 2 : « Culture Juste, une culture dans laquelle les agents de première ligne ou d’autres personnes ne sont pas punis pour leurs actions, omissions ou décisions qui sont proportionnées à leur expérience et à leur formation, mais dans laquelle les négligences graves, les manquements délibérés et les dégradations ne sont pas tolérées ».
La culture juste est appliquée à l’ACAM.
2.3 Collecte et stockage des informations
Article 6 : Les REX sont collectés par l’organisme de référence du pilote.
« Chaque organisation désigne une ou plusieurs personnes chargées de gérer en toute indépendance la collecte, l’évaluation, le traitement, l’analyse et le stockage des renseignements sur les événements notifiés. »”.
L’ACAM est ici l’organisme de référence. Au sein de l’ACAM, le Correspondant Prévention Sécurité (CPS), désigné par le Président selon les procédures de sécurité annexé au Règlement intérieur, a la charge de cette tâche.
Le CPS collecte les comptes rendus OBLIGATOIRES et VOLONTAIRES, les exploite puis, en fonction de leurs intérêts les oriente soit au niveau du club soit au niveau national.
Note :
- Il est toujours possible pour un notifiant de déclarer directement à l’autorité (DGAC) un événement en utilisant le formulaire disponible sur le site de la DGAC. Ce procédé est toutefois moins performant qu’une notification via votre organisation (Rex FFA de l’ACAM).
3 Procédures d’accès
3.1 Pour les REX
L’ACAM vous engage « très vivement » à vous ABONNER aux REX via :
- REXFFA sur le site https://rexffa.fr
- Accessible à partir d’AEROGEST ONLINE dans le menu, liens en bas (“Autres applications et liens” / “rexffa.fr”)
- Accessible dans le menu de Aero-Infos (2ème menu “Sécurité” / “REXFFA”)
- Pour s’abonner, rien de plus simple : 3 champs à remplir dans la page abonnement
- Nom – Prénom – Email
Ainsi vous serez destinataire des parutions des retours d’expériences de l’ACAM. Il sera facile de consulter les bulletins nationaux :
En résumé…
- En cas d’incident ou d’accident, pour tout événement, même s’il vous semble anodin, penser à déclarer vos REX dans les 72 heures. ll sera traité anonymement par votre CPS.
- Quand nécessaire, penser à remplir vos CRESAG avec l’aide du CPS
- Restez abonné en permanence à REXFFA
Votre CPS vous garantit l’anonymat et le respect de la “Culture Juste”.
Bons vols en toute sécurité
Patrick ELKAN | CPS ACAM | cps@aeroclub-acam.org | https://www.rexffa.fr
Les Bulletins de Sécurité sont disponibles sur Aero-Infos, Menu “Documents”
Ce bulletin est également téléchargeable sur le site Web
ANNEXES
Liste des évènements devant faire l’objet d’une déclaration obligatoire
| 1 | Opérations aériennes |
| 1.1 | Perte de contrôle involontaire. |
| 1.2 | Atterrissage en dehors de l’aire d’atterrissage prévue. |
| 1.3 | Impossibilité d’atteindre les performances de l’aéronef, escomptées en conditions normales, lors du décollage, de la montée ou de l’atterrissage. |
| 1.4 | Incursion sur piste. |
| 1.5 | Sortie de piste. |
| 1.6 | Tout vol effectué au moyen d’un aéronef inapte au vol ou pour lequel la préparation de vol était incomplète, qui a mis ou aurait pu mettre en danger l’aéronef, ses occupants ou toute autre personne. |
| 1.7 | Vol involontaire en conditions IMC (conditions météorologiques de vol aux instruments) d’un aéronef non certifié IFR (règles de vol aux instruments), ou d’un pilote non qualifié IFR, qui a mis ou aurait pu mettre en danger l’aéronef, ses occupants ou toute autre personne. |
| 2 | Evénements techniques |
| 2.1 | Vibration anormalement forte (par exemple entrée en résonance d’aileron ou de gouverne de profondeur, ou d’hélice). |
| 2.2 | Toute commande de vol ne fonctionnant pas correctement ou déconnectée |
| 2.3 | Défaillance ou détérioration importante de la structure de l’aéronef. |
| 2.4 | Perte d’un élément de la structure ou d’une installation de l’aéronef en vol. |
| 2.5 | Défaillance d’un moteur, d’un rotor, d’une hélice, d’un système d’alimentation en carburant ou de tout autre système essentiel. |
| 2.6 | Fuite d’un fluide ayant entrainé un risque d’incendie ou d’une contamination dangereuse de la structure, des systèmes ou de l’équipement de l’aéronef, ou un danger pour ses occupants. |
| 3 | Interaction avec les services de navigation aérienne et la gestion du trafic aérien |
| 3.1 | Interaction avec les services de navigation aérienne (par exemple fourniture de service incorrects, communications contradictoires ou écart par rapport à l’autorisation) qui a mis ou aurait pu mettre en danger l’aéronef, ses occupants ou tout autre personne. |
| 3.2 | Non-respect de l’espace aérien. |
| 4 | Urgences et autres situations critiques |
| 4.1 | Tout événement entraînant un appel d’urgence |
| 4.2 | Incendie, explosion, fumée, gaz ou émanations toxiques à l’intérieur de l’aéronef. |
| 4.3 | Incapacité du pilote entraînant l’impossibilité d’effectuer toute tâche. |
| 5 | Environnement extérieur et météorologie |
| 5.1 | Collision, au sol ou en l’air, avec un autre aéronef, le sol ou un obstacle |
| 5.2 | Quasi-collision, au sol ou en l’air, avec un autre aéronef, le sol ou un obstacle, exigeant une manœuvre d’évitement d’urgence. |
| 5.3 | Impact d’animaux y compris collision aviaire ayant provoqué des dégâts à l’aéronef ou la perte ou le dysfonctionnement d’un service essentiel. |
| 5.4 | Interférence avec l’aéronef causée par des armes à feu, feux d’artifice, cerfs-volants, illuminations laser, lumières puissantes, lasers, aéronefs télépilotés, modèles réduits ou par des moyens similaires. |
| 5.5 | Impact de foudre provoquant des dégâts à l’aéronef ou la perte de fonctions de l’aéronef. |
| 5.6 | Fortes turbulences ayant entraîné des blessures pour les occupants ou justifié de soumettre l’aéronef à une inspection après vol en turbulence. |
| 5.7 | Givrage, y compris du carburateur, qui a mis ou aurait pu mettre en danger l’aéronef, ses occupants ou toute autre personne. |